DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię / Jednostka:..............................................................................

Nr PESEL/REGON:..................................................

Adres:......................................................................

Nr telefonu:..............................................................

WNIOSEK

 O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. l ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, póz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

.....................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

......................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*

     dostęp do przeglądania informacji w urzędzie        kserokopia      pliki komputerowe

RODZAJ NOŚNIKA:

– dyskietka 3,5           – CD-ROM

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

–  Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ....................................................

–  Przesłanie informacji pocztą pod adres

..........................................................................................................

–  Odbiór osobiście przez wnioskodawcę..........................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (dz.u. .Nr 133 póz 883.Z późn. zm.)

Miejscowość, data  ……………………                              podpis wnioskodawcy………………………

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej