Odolanów, dnia …………..

…………………………………...

…………………………………...

…………………………………...

(wnioskodawca, adres nr telefonu)

Urząd Gminy i Miasta

        w Odolanowie

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego.

…………………………………………………………………………………...........................

                                                                  (nazwa drogi)  

1.Rodzaj urządzenia:

……………………………………………………………………………………………….......

                                                               (dokładne określenie)

2.Rodzaj, wymiary, powierzchnia lokalizowanych urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Generalnym Wykonawcą będzie:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.Okres zajęcia psa drogowego planuje się:

Od dnia …………………………………

Do wniosku dołącza się:

1. Plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym czerwonym kolorem obrysem zajętej powierzchno pasa drogowego.

2. Decyzja na umieszczenie urządzenia (Nr …………….. z dnia …………………...)